JA長野健康保険組合

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申請書一覧

給付・請求に関する書式

  • やむを得ない事情で医療費を立て替え払いし、治療を受けたとき
  • 医師が治療上必要と認め、コルセット、サポーターなどの治療用装具を購入したとき
決められた特定の疾病に対して、その治療を行えば相当の効果が期待でき、医師の同意のもと施術を受けたとき
決められた特定の疾病に対して、その治療を行えば相当の効果が期待でき、医師の同意のもと施術を受けたとき
歩行困難な患者が治療のため、医師の指示で一時的・緊急に移送(入院・転院)され、交通費などを立て替えたとき
被保険者が業務外・通勤外の病気やけがで職場を4日以上(連続)休み、給料がもらえないとき
被保険者である女性が、出産のため仕事を休み産前産後の休業期間中給与が受けられないとき
被保険者または被扶養者である家族が出産したとき
直接支払制度利用により、出産育児一時金として支給すべき額と代理受取額に差額が生じ、出産育児一時金の支給決定通知を受ける前に当該差額を内払金として申請するとき
  • 1年以上被保険者資格があった方で、退職後6ヵ月以内に出産し、当組合へ出産育児一時金申請する時にあわせて提出する書類(本人出産)
  • 前に就職していた方が、資格喪失後当組合の被扶養者となり6ヵ月以内に出産し、当組合に家族出産育児一時金申請するときにあわせて提出する書類(家族出産)
被保険者である本人が死亡し、家族が埋葬を行ったとき、あるいは被扶養者である家族が死亡したとき
交通事故などで、第三者によってけがをしたとき

以下の書式が必要な場合は、健康保険組合にお問い合わせください。

  • 特定疾病療養受領証交付申請書

保険証・適用に関する書式

以下の書式が必要な場合は、健康保険組合にお問い合わせください。

  • 事業主氏名等変更届
  • 被保険者資格取得届
  • 被保険者資格喪失届
  • 被扶養者(異動)届
  • 被保険者証回収不能届
  • 任意継続被保険者資格取得申請書
  • 任意継続被保険者資格取喪失届
  • 被保険者氏名等変更届
  • 育児休業保険料免除申出書
  • 育児休業保険料免除終了届
  • 育児休業等取得者確認通知書
  • 育児休業等取得者満了確認通知書
  • 育児休業等取得者終了確認通知書
  • 被保険者報酬月額算定基礎届 総括表
  • 被保険者賞与支払届 総括表
  • 特例退職被保険者 資格取得申請書
  • 特例退職被保険者 資格喪失届
  • 介護保険適用除外該当・不該当届
  • 健康保険被保険者住所変更届

健康診断、がん検診に関する書式

被保険者が人間ドックを受診したとき(年齢次検診対象者、任継者、特退者を除く)
被扶養者である40歳未満の配偶者が健康診断または人間ドックを受診したとき
被扶養者である40歳以上の配偶者が人間ドックを受診したとき(任継者・特退者は除く)
特例退職被保険者が人間ドックを受診したとき
45・50・55歳年齢次検診の該当者が脳ドックを受診したとき(任継者は除く)
35歳以上、5歳刻みで被保険者(任継・特退者除く)が人間ドックを受診したとき
40歳以上の被保険者または多量の喫煙者
被保険者並びに被扶養者である配偶者が婦人検診(子宮・乳房)を受けたとき
50歳以上の被保険者が厚生連病院、長野PET・画像診断センターでPET/CT検診を受けたとき(任継・特退者は除く)
被扶養者である就学前乳幼児がインフルエンザ予防接種を受けたとき(任継・特退者は除く)
39歳以下の任意継続被保険者が、健康診断、人間ドックのいずれかを受診した場合

その他の書式

被保険者並びに被扶養者が、やむを得ず入院室料差額を支払ったとき
「育児指導図書」の購読を希望するとき

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